[박현 손해사정사의 정당한 보험금 리포트] 도수치료 관리급여로 바뀌었다는데 실손보험금에서 받을 수 있나요?

허리나 목 통증으로 고생해 본 분들이라면 한 번쯤 ‘도수치료’를 받아보셨을 겁니다. 약물을 쓰지 않고 전문 물리치료사의 손으로 척추나 관절을 바로잡는 도수치료는 그간 실손보험을 가진 환자들에게 든든한 버팀목이 되어주었습니다. 비급여 항목이라 비용 부담이 컸지만, 실손보험 덕분에 환자들은 안심하고 치료에 전념할 수 있었죠. 하지만 최근 상담 전화를 받다 보면 많은 고객이 큰 혼란에 빠져 계십니다. 바로 2026년 7월 1일부터 시행된 도수치료의 ‘관리급여’ 전환 소식 때문입니다. "이제 도수치료 받아도 보험금 못 받나요?"라는 불안 섞인 질문에, 저는 보험업계의 변화를 보며 무거운 마음으로 펜을 들었습니다.

수가 43,850원·본인부담 95%, 문턱 높아진 도수치료

결론부터 말씀드리면, 실손보험금 청구는 가능하지만 과거와 비교하면 보장의 문턱이 터무니없이 높아졌습니다. 이번 개정으로 도수치료의 수가(치료비 기준 금액)는 1일 43,850원으로 정해졌고, 환자가 내야 하는 본인부담률은 무려 95%로 지정되었습니다. 사실상 국가에서 건강보험 재정으로 지원해 주는 금액은 미미하고, 대부분의 비용을 환자가 고스란히 짊어져야 하는 구조입니다.

연간 최대 24회 제한, 그 이후는 보장 단절

게다가 치료 횟수 제한은 더욱 혹독합니다. 원칙적으로는 ‘주 2회, 연간 총 15회’까지만 건강보험 영역(관리급여) 내에서 인정됩니다. 의학적 필요성이 인정되어 예외를 적용받더라도 연간 최대 24회까지만 확장이 가능할 뿐입니다. 진짜 문제는 이 기준을 ‘초과하는 부분’에 있습니다. 연간 24회를 넘어서는 도수치료에 대해서는 기존 실손의료비는 물론이고, 최근 출시된 이른바 ‘5세대 실손보험’에서도 거의 보장이 불가능해졌습니다. 만성 통증으로 꾸준한 관리가 필요한 환자들에게는 청천벽력과 같은 소식입니다.

보험사들은 벌써부터 이 기준을 무기 삼아 방어막을 치기 시작했습니다. 약관과 개정된 법률 조항을 들이밀며 24회를 초과한 청구 건에 대해 "법적으로 보장이 안 된다"며 기계적으로 면책(지급 거절) 통보를 날립니다. 제도가 바뀌었다는 이유로 하루아침에 치료를 중단해야 하거나, 고액의 치료비를 온전히 홀로 감당해야 하는 환자들의 처지는 철저히 외면당하고 있습니다.

이번 개정의 취지가 일부 무분별한 과잉 진료를 막기 위함이라는 점은 이해합니다. 하지만 현장에서 만나는 대다수의 환자는 정말 몸이 아파서, 일상생활을 유지하기 위해 간절한 마음으로 병원을 찾는 평범한 시민들입니다. 계약을 맺을 때는 언제든 아플 때 보장해 줄 것처럼 하다가, 제도가 바뀌자마자 기다렸다는 듯 소비자에게 모든 책임을 떠넘기는 보험업계의 냉혹한 행태를 볼 때면 손해사정사로서 깊은 씁쓸함과 분노를 감출 수 없습니다.

차가운 제도 뒤에 가려진 소비자의 권리를 위해

법은 바뀌었고 제도의 벽은 높아졌습니다. 이럴 때일수록 소비자는 자신의 권리를 포기하지 말고 더욱 똑똑해져야 합니다. 정확한 의학적 소견과 꼼꼼한 서류 준비를 통해 허용된 범위 내에서의 정당한 권리를 단 1원도 놓치지 않고 찾아와야 합니다.

보험은 단순히 숫자가 적힌 종이 쪼가리나 컴퓨터 모니터 속의 차가운 약관이 아닙니다. 국민이 가장 약해지고 아플 때 최후의 보루가 되어주어야 하는 사회적 안전망입니다. 거대 보험사가 복잡한 규정을 들이밀며 소비자를 위축시킬 때, 저는 언제나처럼 현장을 발로 뛰며 여러분의 든든한 방패막이가 될 것입니다. 차가운 제도 뒤에 가려진 소비자의 따뜻한 권리와 '사람 중심'의 가치를 지키기 위해, 박현 손해사정사는 끝까지 여러분들의 곁을 지키겠습니다.